lunes, 04 de junio de 2007
Valeria Muñoz, Beatriz Pulido
Economía y Negocios, El Mercurio
Según estimaciones del gremio, las isapres perderían cerca de US$76 millones al año. La ley no establece sanciones duras, mientras que los millones que pierden las isapres por estafas finalmente son pagados por los usuarios que sí aplican el "fair play".
Uno de los casos de fraude más estudiados por las isapres chilenas es el de un joven que pidió licencia por depresión durante cuatro años gracias a lo cual recibió una renta y hasta se pagó un postgrado. Finalmente, se comprobó que siempre gozó de buena salud mental y que los cerca de 30 millones que recibió en ese período fueron producto de un engaño. Actualmente la ley de isapres no castiga realmente a aquellos profesionales que emiten licencias falsas, ni tampoco les quita el derecho a otorgarlas en caso de engaño. Esta acción no se encuentra tipificada explícitamente como delito. "Darle un talonario de licencias a un médico es como darle una chequera. A un médico que da licencias falsas no le pasa absolutamente nada, no se le castiga de ningún modo", comenta Juan Pablo Frugone, gerente contralor de Consalud.
El modus operandi de este afiliado no fue muy distinto al que usa la mayoría de quienes engañan al sistema de salud: contratos fraudulentos, ocultamiento de información y licencias falsas.
En la última década, el gasto de las isapres en licencias médicas ha aumentado de forma explosiva, aun cuando no se registran incrementos proporcionales en las tasas de morbilidad y mortalidad. Un estudio realizado por el Instituto Libertad y Desarrollo establece que sólo en el período entre 2005 y 2006, este monto alcanzaría los 280 millones de dólares. De ellos, 76 millones corresponderían a abusos y fraudes por parte de los ususarios, según datos entregados por el gerente contralor de Consalud, Juan Pablo Frugone.
Lo más preocupante es que terminan pagando justos por pecadores: No son las isapres las que deben asumir los costos de las estafas, sino que éstos son traspasados al resto de los afiliados.
Poco castigo para los estafadores
Por otra parte, el organismo encargado de fiscalizar los abusos en el sistema de salud, la Comisión Médica Preventiva y de Invalidez (Compin), carece de la tecnología necesaria, personal realmente competente, recursos, estudios y estructura, según asegura Fernando Cañas, de la Asociación de Isapres.
En 2003 el Ministerio de Salud se comprometió a sancionar las malas prácticas con un proyecto de ley (N° 3398-11), que establecería 50 días para subsidios maternales, en consideración de que ellos son los menos controlados, y penas mayores para quienes emitan licencias falsas, pero la iniciativa todavía duerme en el Congreso.
.
Incentivo al engaño
"Los fraudes descompensan al sistema y, por lo tanto, lo encarecen. Como las isapres tienen que rentabilizar, no queda más que subir el costo de los planes", reconoce Juan Pablo Frugone.
Y dentro de las malas prácticas no sólo están considerados los fraudes de marca mayor, sino la suplantación de identidad (usar bonos de otra persona), las boletas falsas y las licencias por enfermedades inexistentes.
Esto último, explican, se debe a que en Chile el subsidio por incapacidad laboral (licencia) cubre el 100% de la remuneración del trabajador, con un tope de 60 UF (un millón cien mil pesos, aproximadamente), por lo que las licencias fraudulentas se han transformado en un verdadero incentivo.
Razones para hacerlo hay muchas. La asesora legal de Banmédica y Vida Tres, Ana María Rubio, explica que las causas principales son tomarse vacaciones, por estar más con los hijos y, la más común, cuando creen que los van a despedir. "No hay que olvidar que la licencia es un fuero y que muchos se aprovechan de eso cuando ven que la estabilidad laboral corre peligro", advierte.
El gerente de estudios de la consultora Altura Management, Bernardo Luque, afirma que las dos licencias más comunes son las de lumbago y las siquiátricas. "Son muy difíciles de diagnosticar, porque no hay un examen que te permita confirmar o descartar la enfermedad, por lo que no queda más que confiar en lo que diga el paciente y el doctor".
En Banmédica y VidaTres aseguran que las licencias siquiátricas son, por lejos, las más solicitadas y las que más se prestan para el abuso. "No exigen reposo y, por lo tanto, no se puede comprobar en el domicilio que la persona efectivamente presente la patología", dice la asesora legal de la empresa, Ana María Rubio.
Sin embargo, las isapres se están preparando para evitar los engaños. Actualmente utilizan un sistema informático especializado en fraudes llamado "Business Intelligence", que es similar a los softwares utilizados en la industria del retail para segmentar sus mercados objetivos. Con diversas herramientas incorporan patrones de comportamiento, reglas de negocios y cruces de bases de datos para pillar a los estafadores.
"Se cruzan datos como la actividad, las licencias que ha pedido, los gastos que ha tenido, quién le vendió el plan, y con eso el sistema entrega una probabilidad de que se esté configurando un fraude", explica Luis Correa, de Banmédica.
En caso de las licencias por enfermedad siquiátrica, la mayoría de estas empresas deriva al afiliado a un médico para que entregue una segunda opinión y confirme el primer diagnóstico.
Salvo los grandes delitos, los abusos menores no tienen sanciones importantes, más allá de expulsar al afiliado. Además, la ley de isapres no se caracteriza por la dureza de sus castigos.
Pocas sanciones
De hecho, uno de los pocos casos que terminan en tribunales son las empresas ficticias que lucran exclusivamente engañando al sistema privado de salud.
Se trata de empresas de papel que arriendan oficinas para tener un domicilio y contratan gente por un sueldo cercano a la máxima renta imponible (60 UF). "Los empleados son obligados a afiliarse a alguna isapre y después piden licencia. La empresa, entonces, les paga cerca de 100 mil pesos mensuales y se queda con la diferencia, que es cercana a los 800 mil pesos. En el fondo, son organizaciones que viven exclusivamente de esto", explica Luis Correa.
Perfil del estafador
Si bien no existe un patrón que identifique a todos quienes abusan del sistema privado de salud, sí hay tendencias relacionadas a la solicitud de licencias con enfermedades falsas. "La mayoría son mujeres de mediana edad", dice Ana María Rubio, asesora legal de Banmédica.
Respecto de los médicos que entregan las licencias, se distinguen dos tipos: "los que las venden y los que las entregan por compasión y no buscan ganar dinero con ello", agrega.
Según Juan Pablo Frugone, contralor de Consalud, la mayoría de quienes cometen estos ilícitos reinciden en su conducta hasta que son descubiertos. "Quien comete fraude, tarde o temprano vuelve a repetirlo, generando una estela que crea un patrón. En esos casos, es mucho más fácil detectarlos".
