domingo, 10 de noviembre de 2013
Claudia Ramírez Friderichsen
Economía y Negocios Online
No basta con saber el porcentaje de bonificación, también hay que fijarse en los topes expresados en número de veces el arancel fijado por la isapre. Por ley, las isapres pueden tener la cantidad de aranceles que estimen convenientes y pueden reajustarlos con libertad. Algunas isapres plantean que todas trabajen con un arancel único para facilitarles a los afiliados la comparación de los planes.
Cuando a Juan le dijeron que tenía que operarse la nariz para tratarse una sinusitis aguda no se cuestionó cuánto pagaría. Desde hace años tiene un alto plan con una isapre que cubre entre el 80% y el 100% del precio de las prestaciones en distintas clínicas, por lo que los pagos que había tenido que hacer siempre habían sido mínimos.
Pero después de esa operación, recibió el detalle de los cobros y empezaron las sorpresas. Primero supo que el médico que lo había operado no tenía convenio con su isapre, por lo que debía pagar al contado los honorarios médicos, que para una parte de la operación superaban los $900 mil. Luego se enteró que las coberturas de algunas prestaciones no eran ni cercanas al 100% y el 80% del precio. De hecho, de los honorarios médicos antes mencionados, se le reembolsó el 15% de los $900 mil.
¿Por qué? Porque los planes tienen topes de cobertura expresados en aranceles.
Para entenderlo, la clave es saber cómo operan los topes de bonificación expresados en "números de veces" el arancel fijado por la isapre.
Es posible encontrar esta expresión en los planes de salud con siglas y números. Por ejemplo, en el caso de Banmédica, en sus planes se expresa como "2 veces AB", lo que significa que la cobertura máxima de Banmédica será dos veces el arancel que esta isapre defina para una determinada prestación. También se puede expresar en el plan como "VA", veces arancel.
Lilian Escobar, superintendenta de Salud suplente, pone un ejemplo. Si el valor de una atención médica es de $900 mil y el plan del afiliado establece 90% de bonificación sobre el valor real, el supuesto inicial sería que el paciente pagaría solo $90 mil y los $810 mil restantes los bonificaría la isapre. Sin embargo, en el ejemplo, el plan del afiliado indica además que el tope de bonificación corresponde a cinco veces el arancel definido por la isapre para esta prestación. Suponiendo que esa isapre fijó el precio de su arancel en $100 mil, cinco veces este valor es $500 mil. Es decir, lo que sucederá en realidad es que la isapre cubrirá por este tope $500 mil y el copago que enfrentará el afiliado será $400 mil.
¿Qué es un arancel?
Un arancel es un listado valorizado de los servicios médicos que cubre una isapre. En simple, si una isapre dice tener dos aranceles significa que para su plan de salud A tendrá un libro o cartilla con los precios aparejados a cada una de las prestaciones que cubre, y para el plan B tendrá un segundo libro o cartilla con otras tarifas para las mismas prestaciones. En el plan A, un hemograma puede tener un precio y en plan B, el mismo hemograma, otro valor.
La razón de la cantidad de aranceles es que las isapres tienen total libertad. "La normativa vigente no regula la cantidad, valores de los aranceles vigentes en cada institución, ni los planes asociados a ellos", indica la superintendenta.
Las prestaciones mínimas que deben dar son las que están en la modalidad Libre Elección de Fonasa, un listado que asigna códigos a cada una de las prestaciones y una cobertura mínima.
Por ejemplo, la "consulta médica especialidades" tiene el código 0101003 en la modalidad Libre Elección de Fonasa. El precio de la atención es $12.320, el copago de $4.930 y el beneficio de $7.390 para el afiliado de Fonasa Nivel 1 (el nivel más caro). Para esta prestación en particular, los $7.390 es la mínima cobertura que por ley deben dar las isapres a sus afiliados, independiente de lo que en realidad cueste la consulta. Pero una de las preocupaciones de los afiliados es que el valor de mercado en las clínicas del sector oriente dista mucho de los $12.320 estimados en la Libre Elección.
Siguiendo este mismo ejemplo, si el arancel definido por una isapre para la consulta médica especialidades es $3 mil y el plan cubre como tope dos veces el arancel, es decir, $6 mil, la isapre está obligada a cubrir los $7.390 que cubre Fonasa, un tema que no siempre se informa con total claridad a los afiliados.
La Superintendencia fiscaliza que las isapres cumplan aspectos como las coberturas mínimas. Este año ha emitido oficios a doce isapres, por errores en información sobre aranceles e incumplimientos normativos, que ha implicado una devolución a los afiliados en torno a los $77 millones, indican.
Reajustes de acuerdo al IPC y criterios tecnológicos
Hoy las cinco principales isapres, Colmena, Banmédica, MasVida, Cruz Blanca y Consalud tienen 92 tipos de aranceles vigentes, según datos de la Superintendencia de Salud a julio de 2013 (ver infografía).
La mayoría de las isapres reajusta sus planes de acuerdo a la variación anual del IPC, pero también se consideran otros criterios como el avance de la tecnología, pero el único obligatorio es el cumplir con los mínimos que cubre Fonasa. Rafael Caviedes, director ejecutivo de Isapres de Chile, señala que cada vez que Fonasa aplica reajustes, las isapres deben reajustar los mínimos de sus aranceles. "Por ejemplo, este año, Fonasa ajustó sus aranceles médicos en un 5 o 6%, lo que eleva los mínimos de las isapres en esa proporción", asegura.
Para facilitar la comparación de los planes, la Superintendencia estableció como obligatorio al contratar un plan o al hacer un cambio de plan que se use la Selección de Prestaciones Valorizadas, conocida como "cartilla" del plan. Este instrumento permite a los afiliados comparar las coberturas ofrecidas para las prestaciones más comunes (radiografía de tórax, perfil bioquímico, entre otros), pues los topes están expresados en pesos y ya tienen incorporado el factor multiplicador "veces arancel".
Proponen un solo arancel
Pese a la gran cantidad de aranceles vigentes, la tendencia apunta a la disminución. Un ejemplo es Cruz Blanca, que tiene 11 tipos de aranceles vigentes, varios de ellos derivados de aranceles definidos por otras isapres que ha absorbido, como ING. Pero, para los nuevos planes están considerando sólo dos tipos de aranceles, cuenta Eduardo Polanco, gerente Técnico y de Sistemas de Cruz Blanca. "El reajuste de los aranceles expresados en pesos, se actualiza según el IPC, una vez al año. Los aranceles expresados en UF, se reajustan mensualmente de acuerdo al valor de la UF del último día del mes anterior a la realización de las prestaciones", indica.
También Banmédica ha disminuido el número de aranceles que comercializa en sus planes. Si bien en total tiene 19 vigentes, hoy mantiene dos aranceles para los planes que vende, señala Sebastián Balmaceda, gerente de Marketing de Banmédica. La isapre reajusta sus aranceles anualmente, "en los términos señalados en el respectivo plan de salud", dice Balmaceda. Agrega que la gran mayoría de los topes en sus planes están expresados en UF (consultas, día cama, etc.) o en coberturas reales, dado que la oferta de planes incluye prestadores preferentes.
Colmena tiene un solo tipo de arancel para todos sus planes, los antiguos que datan de los años 80 y también los planes nuevos. Luis Romero, gerente general de Colmena y ex Superintendente de Salud, asegura que son partidarios de que las isapres trabajen con un arancel único. "Para ayudar a la transparencia y para que las personas puedan tomar una decisión informada, las isapres deberían tener un arancel único, de manera que si una isapre dice que cubre dos veces el arancel y otra dice que para esa misma prestación cubre tres veces el arancel, el afiliado pueda determinar con facilidad que el plan de la segunda isapre será mejor", asegura. ¿Cómo competirían las isapres? "Por el número de veces arancel que cubriría cada isapre", responde Romero, quien agrega que esta propuesta debería ser una autorregulación, pero al amparo de la Superintendencia de Salud.
Colmena actualiza los valores de sus aranceles de acuerdo al IPC, pero también analiza si es que hay una actualización de la tecnología que hace que los valores puedan bajar o subir para determinadas prestaciones.
Desde su creación en 1988, MasVida trabaja con los mismos cinco aranceles. Claudio Santander, presidente de Empresas MasVida, cuenta que desde hace años MasVida está proponiendo un arancel único en el seno de la Asociación de Isapres. "Un arancel único le entrega mayor transparencia y competencia a la industria, lo que va en directo beneficio de los afiliados", indica. MasVida reajusta sus aranceles de acuerdo al IPC.
Consalud vende planes con dos aranceles, pero tiene 56 vigentes. La isapre explica que estos aranceles están aparejados a planes muy antiguos. Felipe Allendes, gerente de Desarrollo de Consalud, asegura que se han preocupado de que cada vez sea más fácil para sus clientes conocer sus coberturas y aranceles de bonificación y por eso desde 1999 tienen dos aranceles, uno para planes cerrados y otros para los planes de libre elección. Consalud también actualiza sus aranceles según el IPC.
Disminuye la cantidad de médicos que trabajan sin convenio con isapres TAl igual que en el caso de Juan, si el médico no tiene convenio con una isapre, lo más frecuente es que el paciente tenga que pagar la atención médica en efectivo. Después de la consulta, debe llevar a su isapre la boleta del especialista para recibir el reembolso. Esto, si es que no se trata de un especialista que en su consulta particular tenga habilitado el sistema de huella, que hace los descuentos automáticos.
La relación entre las isapres y los médicos sin convenio es nula, pues las bonificaciones se hacen directamente a los pacientes. Pero en Isapres de Chile destacan: "Al contrario de lo que sucede con Fonasa, las isapres efectúan reembolso a los afiliados cuando utilizan médicos e instituciones que no tienen convenios con isapres".
En todo caso, que un médico tenga o no convenio, no afecta el cálculo de la cobertura, ya que ésta se calcula en función del arancel, indica Eduardo Polanco, de Cruz Blanca.
Si bien no hay cifras oficiales sobre cuántos médicos o grupos de médicos ejercen sin convenio con isapres o Fonasa, distintas fuentes de la industria aseguran que los médicos sin convenio han ido disminuyendo. La mayoría atiende en grandes instituciones que obligan a acogerse a convenios y el plus es que ofrecen servicios integrales a los pacientes, como exámenes en un mismo lugar.
En la Superintendencia de Salud señalan que el suscribir o no un convenio con una isapre o con Fonasa "es una decisión personal" del doctor. Y que estos son fiscalizados solo si trabajan en un centro asistencial y, por ejemplo, en aspectos referidos al AUGE.
¿Por qué un médico decide no tener convenio con isapre? Un ginecólogo que pide reserva de su nombre indica que no ha suscrito convenios con isapres porque estas prácticamente imponen las tarifas a los especialistas, quienes tienen muy poco poder de negociación. "Algunas isapres pagan en determinados centros médicos valores inferiores a los que paga Fonasa", señala. "Las isapres te aseguran que irán más pacientes a la consulta si atiendes por isapre, pero en mi especialidad los pacientes no llegan porque estás en un centro médico o con una isapre, sino por referencias de familiares o amigos", agrega.
El especialista cuenta que con otros ginecólogos comparten una consulta particular en la que están habilitando el sistema de huella, que hace de inmediato las bonificaciones.
Si usted quiere evitarse sorpresas desagradables como las que se llevó Juan, antes de la operación puede pedir los precios.
¿No debería ser el centro médico y las isapres los que entregaran de inmediato los valores de una operación? Es un tema pendiente en el que se está trabajando. La superintendencia paquetizó 20 operaciones consideradas como las más comunes, entre ellas el parto normal, las que tienen un costo fijo y que debe ser conocido de antemano por el paciente.
En el caso del parto, la clínica entrega un presupuesto a la afiliada, y sobre ese presupuesto, la isapre calcula las coberturas. La isapre tiene cinco días hábiles para informar las coberturas. Si el precio final del parto es más caro que el presupuestado, la isapre debe respetar las coberturas pactadas, salvo si el alza es mayor al 50% de lo presupuestado inicialmente, en cuyo supuesto la paquetización se "desarma" y se cobran las prestaciones según el plan.
Si tiene dudas sobre cuántos especialistas deben intervenir en su operación, en la modalidad de Libre Elección de Fonasa están indicados los aranceles para todos los especialistas.
