domingo, 27 de enero de 2013
Valeria Ibarra
Economía y Negocios
Ministro de Salud, Jaime Mañalich, alerta por riesgos en la calidad y alza de gastos por sobre indicación.
Si le llega una carta de su isapre anunciándole el alza de su plan de salud, es muy probable que en la misiva la aseguradora argumente que el incremento se debe al mayor costo de los prestadores en aspectos clave, como por ejemplo, los días-cama. ¿Pero qué pasa si los dueños de la isapre en cuestión son también dueños o tienen participación en las clínicas donde se brindan las prestaciones médicas? Este es precisamente uno de los temas que se incluyó esta semana en el proyecto que busca reformar la Ley de Isapres a petición de algunos parlamentarios, pero que está en el radar del Ministerio de Salud desde antes, según explica el titular de esa cartera, Jaime Mañalich, ya que con esta integración existen riesgos de que el paciente reciba atenciones médicas de menor calidad y pertinencia o que tenga que ir más veces al doctor de las necesarias o se le pidan exámenes o procedimientos médicos de más, señala.
Hoy, prácticamente la mitad de las clínicas privadas que hay en el país están vinculadas en términos de propiedad a las sociedades que a su vez son dueñas de instituciones de salud privada, según las memorias de las propias empresas de salud. Siete grupos tienen en sus manos al menos 40 clínicas de un mercado global de 83, según cifras de 2011.
¿Es legal o no? El ministro Mañalich dice que la ley fija el giro exclusivo de las isapres. "Y si entendemos por integración vertical que una isapre sea propietaria de una clínica, eso hoy día no existe", aclara, porque son los dueños de las isapres los que tienen participación en la propiedad de las clínicas y no las isapres directamente. Por eso, Mañalich habla de "integración triangular". Sin embargo, el secretario de Estado precisa que tal como lo indica un estudio de la Fiscalía Nacional Económica (FNE) sobre la salud privada realizado en 2012, "probablemente haya una vulneración del espíritu de la ley".
Hoy el Gobierno bien poco puede hacer al respecto. "Justamente la idea es que no hubiese esa integración, pero nosotros no tenemos atribuciones para regular ni las alzas de las isapres ni menos las alzas de los prestadores", dice la superintendenta subrogante de Salud (s), Liliana Sandoval.
Según el ex superintendente y director del Instituto Vida y Salud de la Universidad Andrés Bello, Héctor Sánchez, esta integración de isapres y clínicas "no cumple con el objetivo que tenía al legislador al momento de hacer la normativa" y "en el modelo actual de pago por prestaciones, entrega incentivos perversos para gastar más en salud". Y aunque señala que per se la integración no es mala, "sí puede serlo en un sistema como el actual, que incentiva a gastar en prestaciones".
Una opinión distinta tiene el gerente general de Isapres de Chile, Rafael Caviedes, quien señala que la integración es beneficiosa porque reduce costos. "De hecho, el mayor sistema integrado del país es Fonasa y también las mutuales tienen un sistema así". Agrega que la experiencia internacional apunta a que ésta es la manera de evitar los sobregastos en salud y la gran oposición a esta práctica se debe "a un problema cultural".
El presidente de MasVida, Claudio Santander, agrega que existen muchas ventajas con la integración, como que el riesgo económico de una enfermedad se traspasa desde el paciente a los prestadores (clínicas) y a la isapre o se pueden "paquetizar" las prestaciones médicas -pagar un precio estándar por operaciones como cesáreas, apendicectomía, etc.- de manera de controlar los costos. "Como MasVida no ha reajustado sus precios en seis años, debe gestionar los costos y este es un excelente mecanismo de gestión, que es favorable a los cotizantes", señala.
Pero, acota, existe el riesgo de que se use este mecanismo para "traspasar utilidades del sistema asegurador al sistema prestador".
Los grupos de la salud
Los usuarios de las isapres han ido bajando paulatinamente con los años y están concentrados en siete instituciones, las isapres abiertas -que no tiene barreras y aquel que pueda pagarlas accede a ellas-, que poseen en conjunto el 97,09% de los afiliados, según cifras oficiales a marzo de 2012.
Todas los socios de las aseguradoras abiertas tienen a su vez vínculos de propiedad con clínicas privadas. Las que tienen más prestadores relacionados son Consalud, Banmédica y Cruz Blanca, que además son las isapres con más cotizantes, teniendo en conjunto sobre 62% del mercado según estadísticas a noviembre de 2012 de la Superintendencia de Salud. Esta participación sube a casi el 67% del total de afiliados si es que se considera Vida Tres, ligada a los dueños de Banmédica.
¿Quién está detrás de cada grupo de salud privado?
Consalud: tres empresas ligadas a la Cámara Chilena de la Construcción son dueñas de esta isapre: Sociedad de Inversiones y Servicios La Construcción (80,82%), Cámara Chilena de la Construcción (9,17%) y Mutual de Seguridad del gremio (10,01%).
Empresas Banmédica es dueña de las isapres Banmédica y Vida Tres, y tiene como principales accionistas a Empresas Penta (ligada a Carlos Alberto Délano y Carlos Eugenio Lavín) e Inversiones Santa Valeria (relacionada a Eduardo Fernández León), cada una con el 28,74%. Tras ellos está Moneda, con el 7,14% y después la familia Gianoli -socios de Molymet- que participa a través de Las Bardenas Chile, Inversiones Green, Itati y Gorriti y tiene en conjunto el 7,82%. Otros socios son: LarrainVial; Megeve (familia Solari) y AFP Habitat, etc.
Cruz Blanca tiene como mayor accionista al grupo Said, que a través del fondo de inversión privado Costanera tiene el 40,64% de la propiedad según información a diciembre de 2012. Los restantes mayores socios son Banco Itaú -por cuenta de terceros-, que tiene el 13,24% y el fondo de inversión de Compass con 5,21%. Los otros fondos de inversión que tienen presencia en esta isapre son LarrainVial (4,04%), Celfin (4,98% en dos fondos distintos), Banco de Chile (en representación de terceros no residentes en el país, con 3,41%), entre otros inversionistas institucionales.
Colmena tiene como accionistas a Carlos Trucco, con el 50% de las acciones, mientras que el resto de la propiedad se distribuye entre los empresarios Cecil Chellew, José Subercaseaux y Patricio Mosso. Esta isapre está en proceso de venta al fondo de inversión de LarrainVial, que también es accionista de otras isapres y clínicas. La transacción bordearía los US$500 millones.
Ferrosalud nació hace más de 100 años para atender a los accidentados por un accidente ferroviario, tanto pasajeros como operarios, cubría los riesgos de salud y además tenía centros hospitalarios propios que, tras la decadencia de la industria de los trenes, se vendieron y el 2008 la propiedad de la isapre que en esos tiempos sólo atendía funcionarios de EFE pasó a manos de privados. La familia Tamm compró las acciones, la misma que es dueña de la Clínica Central y el centro médico Plusmédica y la firma agrícola Copeval.
MasVida tiene como socios a casi 8 mil médicos a través de 89 sociedades de inversión. Es una sociedad anónima cerrada en la cual cada médico tiene una sola acción.
Mañalich: "Las personas pueden perder libertad para elegir" "Este proyecto es completamente emblemático para el Gobierno", dice el ministro de Salud, Jaime Mañalich, sobre la tramitación de la iniciativa que establece un Plan Garantizado de Salud (PGS) y fija un IPC del sector para determinar cuándo hay alzas excesivas. Para destrabar el proyecto, el secretario de Estado accedió a incorporar en la discusión otros temas, entre ellos limitar la integración entre isapres, clínicas y otros centros de salud.
-¿El Gobierno había advertido de los efectos adversos de la integración antes de que la Concertación pusiera este tema?
"Sí, sabíamos del riesgo. El informe de la Fiscalía Nacional Económica (FNE) da cuenta de ello. La integración triangular es un fenómeno que ha ido creciendo.
-¿Qué daño puede producir?
"Si se comparte propiedad entre quien indica la prestación y quien la otorga, hay potencial de que el ciudadano sufra daño. Este tema (integración) tiene varios riesgos. El primero, que se pierda la libertad de elegir y la persona esté condicionada a tomar una oferta en la que comprometa calidad y eficacia en el cuidado de su salud. El segundo riesgo es la sobreindicación: si por ir a una determinada clínica yo arrastro copago, arrastro financiamiento, genero una mejor caja, existe el riesgo de que te indiquen más exámenes o prestaciones de las que necesitas. En esa línea, por ejemplo, el Código Sanitario prohíbe taxativamente que los médicos cirujanos sean dueños de farmacias, porque existe el riesgo de que les digan a sus pacientes "tome esto y cómprelo en la farmacia tal".
-¿Los costos suben más en los grupos de salud integrados?
"No es posible discriminar hoy con los datos que tenemos de que exista una conducta más inflacionaria entre los prestadores integrados triangularmente de aquellos que no lo están, aunque no digo que no exista".
-El envejecimiento de la población chilena sube los gastos en salud. ¿Cómo se cautela que se encarezcan lo justo y no más?
"Si vemos el cálculo del IPC de la salud, lo que sube se explica por la frecuencia de uso y esto es por el envejecimiento de la población. Una persona de 30 años tiene un gasto en salud que es siete veces menor que una persona de 65 años. Estas personas, de 65 años o más, en promedio tienen tres enfermedades: están deprimidas, con colesterol alto, sufren de diabetes... Y si bien es cierto que a medida que la población envejece el costo en salud aumenta, no hay razones para alzas dramáticas".
"Uno ve que la razón más probable por la cual se hace más frecuente el uso de determinadas prestaciones deriva de dos fuentes: seguridad jurídica; es decir, pedir más exámenes y procedimientos, ser atendido por varios especialistas, todo para evitar demandas en la justicia. Y lo otro es que el pago por prestación estimula fuertemente la sobreindicación".
-Así como vamos, ¿se va a disparar el gasto en salud en Chile?
"Veámoslo en dos dimensiones. En las enfermedades agudas -las infecciosas, las cirugías y el trauma- que generan grandes gastos por un período corto, si logramos mantener los efectos de la Ley de Tolerancia Cero, disminuir la estadía promedio en las clínicas y hospitales, y aplicamos más el modelo PAD (pago asociado a diagnóstico), con todo eso, los costos pueden bajar".
"Pero el gran problema son las enfermedades crónicas: depresión, diabetes, hipertensión. El gran desafío es transferir el cuidado de éstas del ámbito hospitalario al ambulatorio, donde sea importante prevenir y tener a la persona bien controlada. El futuro se juega en las enfermedades crónicas y en los estímulos económicos para mantener a la gente sana y controlada".
Los otros dueños de los centros de salud Los fondos de inversión y corredoras participan de varias isapres. LarrainVial, por ejemplo, está tras la Isapre Colmena, que está en proceso de venta, y es accionista en Cruz Blanca y Empresas Banmédica, así como en la Clínica Las Condes e Indisa. Otros fondos de inversión tienen un rol similar: Celfin está en Cruz Blanca y en la Clínica Las Condes, mientras que Banchile está en Banmédica.
Algunos de los más grandes establecimientos hospitalarios cerrados tienen empresarios de alto perfil entre sus accionistas. En el caso de Clínica Las Condes, el mayor accionista es Inversiones Santa Filomena, ligada a María Luisa Solari. En Clínica Indisa están Alejandro Pérez, ex gerente general de Arauco y socio de la Universidad San Sebastián; Jorge Selume, representante de la red Laureate en Chile, y Juan Antonio Guzmán, ex gerente general de Gener, entre otros.
