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Abogados mandan cartas proponiendo a los afiliados demandar porque no se sumarán nuevas patologías y el costo subirá hasta en 55%. Las isapres también mandan misivas explicando cuánto ha subido el uso del GES en los últimos años y dicen que 15 de las 80 patologías tendrán más cobertura.

Sube el GES: abogados invitan a apelar al alza y las isapres justifican el incremento por el mayor uso

domingo, 19 de junio de 2016

Bernardita Aguirre Pascal
Economía y Negocios Domingo
El Mercurio




Cartas van y cartas vienen en el mundo de las isapres. No se trata de misivas que expliquen campañas preventivas de salud. Los textos se acercan más al mundo de los tribunales y hablan de una nueva oleada de judicialización, esta vez por el alza de la prima GES, monto que cobran las isapres por cubrir las 80 patologías del AUGE.

Se trata de un incremento promedio de 39% para el conjunto de las isapres, abiertas y cerradas. En el caso de las siete isapres abiertas, el alza es de 33%. Esto implica que en promedio cada beneficiario pagará $10.500 mensuales por tener la cobertura GES (ver infografía).

Cuando el 1 de junio la Superintendencia de Salud dio a conocer el alza, abogados comenzaron a mandar mails a sus clientes ofreciéndoles apelar en tribunales, y advirtiéndoles que este trámite solo se puede hacer durante el mes de junio. Para hacerlo dicen que basta con el certificado de afiliación y una copia de carnet de identidad. Es gratuito.

Por otro lado, las isapres en sus cartas dan a conocer el alza y el por qué del incremento, aduciendo un mayor uso, más gasto y que se han incluido nuevas prestaciones y medicamentos en 15 de las 80 patologías cubiertas.

La Corte Suprema en 2013 rechazó los recursos

Cada tres años el Ministerio de Salud revisa las coberturas y las patologías que se incluyen en el GES y al hacer cambios se permite a las isapres subir el cobro de la prima que está en los planes de salud de sus afiliados.

La última vez que se hizo fue en 2013. Ese año se agregaron 11 nuevas patologías a cubrir y además se mejoró la cobertura a 56 enfermedades que ya formaban parte del plan. Eso significó un alza de 34% promedio de la prima GES que llegó a $7.426 mensuales.

El alza de hace tres años desató 56 mil recursos de protección contra las isapres que se acumulaban en cajas en los pasillos de los tribunales. Cerca de 10 mil casos llegaron a la Corte Suprema, la que falló a favor de las isapres y permitió el aumento, aduciendo que se sumaron 11 nuevas patologías.

Hoy, sin embargo, abogados creen que el escenario es distinto. "La diferencia este año es que no se suma ninguna patología y el alza promedio es incluso mayor que en 2013, y en algunos casos es de más de 50%. Tampoco hay un informe serio ni una justificación del incremento", explica el abogado Carlos Tagle, de Me subieron el Plan.

Cristián Reyes, abogado de Detén el Alza, detalla que la facultad que la ley confiere a las isapres para adecuar los precios de sus planes es excepcional, por lo que debe ser fundado en antecedentes técnicos que los avalen, a fin de evitar que se incurra en arbitrariedades.

Son clientes los que piden demandar. "Ayer Banmédica y Vida Tres enviaron una carta explicando a los clientes el alza e inmediatamente me empezaron a consultar si podían apelar. En un día normal recibo 50 consultas y ayer recibí 150", cuenta Sebastián Troya, abogado de Stop Alza Isapres.

De perder en tribunales los abogados se quedan sin pago, ya que solo si ganan la apelación las isapres deben pagar costas de $130 mil por cada recurso.

Las razones de Óptima para no subir

La isapre Óptima, la más pequeña del sistema abierto, con más de 21 mil beneficiarios y cotizantes con sueldos que van entre los $500 mil y los $1,5 millón, es la única isapre que no reajustará.

La clave dice su gerente general Luis Atabales, está en la gestión de costos. "Con el GES se puede hacer mucho más gestión de gastos que con el resto del plan complementario porque uno define una red de prestadores y una mecánica de trabajo con los médicos, con los laboratorios y los pacientes". Añade que sus afiliados tienen los mismos derechos GES que los de otras isapres y usan los mismos prestadores, pero ellos privilegian la calidad técnica de sus prestadores a un precio razonable.

Asegura que con los poco más de $7 mil que cobra por la prima GES le alcanzará para cubrir las 80 patologías porque por cada $100 que recibe gasta $80.

Anticipa que el incremento de costos vendrá fundamentalmente por una mayor demanda y que las nuevas prestaciones en 15 de las 80 patologías GES significarán gastos marginales pues explica que estas ya las están bonificando a través de las coberturas CAEC o de enfermedades catastróficas que tienen todos los planes de salud.

Pone como ejemplo el tratamiento de radioterapia y quimioterapia en algunos cánceres que ya era cubierto por el CAEC y será cubierto por el GES, lo que significará un menor copago para el afiliado y un mayor gasto de la isapre. Atabales aclara que no es que antes la isapre no pagara nada y ahora comience a bonificar el valor total de la prestación.

Isapres dicen que el gasto se incrementa por el mayor uso

En Colmena dicen que tanto las mejoras del GES como las proyecciones de uso de sus afiliados justifican el alza. Entre 2010 y 2015, el número de beneficiarios que utilizaron esta coberturas se incrementó en 90%, mientras que el número de prestaciones lo hizo en 126%.

En Cruz Blanca mandaron cartas a sus afiliados explicando cuáles serán las nuevas coberturas en las 15 patologías GES. Sus cifras muestran que en 2015 más de 76 mil beneficiarios hicieron uso de estas garantías , lo que representa un aumento de 17,7% respecto a 2014 y bonificaron más de $40.750 millones en prestaciones GES, monto que representó un alza de 21% respecto a 2014.

En Banmédica y Vida Tres contrataron a los académicos y expertos en Salud Claudio Sapelli y Guillermo Paraje para que validaran sus cifras. Estas muestran que en los últimos tres años el alza real de las prestaciones fue de entre 12% y 14% anual, que en 2015 había 83 mil beneficiarios usando coberturas GES y que entre 2012 y 2015 se duplicó el número de atenciones por VIH y crecieron 30% los pacientes con cáncer.

Felipe Letelier, gerente comercial de Banmédica y Vida Tres estima que "este ajuste de valores es necesario porque, por ejemplo, el 50% del gasto GES es por enfermedades crónicas, lo que implica que el número de personas siempre es incremental".

Coincide el gerente general de Consalud, Marcelo Dutilh, quien dice que los mismos clientes del GES van teniendo nuevos problemas de salud que se suman a los que ya tenía. Por ejemplo el hipertenso luego es diabético y luego podría desarrollar un cáncer.

El mayor uso también se da por un mejor diagnóstico de enfermedades, mejores tratamientos y también por los hábitos y el envejecimiento de la población. Pone como ejemplo los pacientes con cáncer de Consalud que entre 2013 y 2015 crecieron 8% por año y los de diabetes aumentaron 15% anual.

Dutilh dice que el incremento del uso de prestaciones entre 2013 y 2015 fue de 25% y el costo técnico, asociado a las prestaciones 33% en los dos años. Mientras que la proyección del costo para los próximos tres años es de 44%, según estimó la consultora Bitrán y Asociados.

En Consalud recalcan que tienen 136 mil solicitudes de patologías GES activas y son la isapre que más uso tiene de la industria. Añaden que el 86% de los ingresos que reciben de los clientes se devuelve en prestaciones de salud y licencias médicas. "La utilidad de Consalud es de 0,1 UF por beneficiario al año, $234 por beneficiario al mes", explica. En 2015, la utilidad total de esta isapre fue de $1.900 millones y Dutilh sostiene que el sector completo tuvo utilidades por $37 mil millones y que la realidad financiera del sistema es estrecha.

En la consultora Altura Management proyectan un crecimiento anual de 16,7% en la tasa de uso de prestaciones GES, que es el crecimiento que se ha dado en los últimos dos años.

A juicio de su gerente general, Victoria Beaumont, el alza del 39% promedio en la prima GES solventará el mayor uso 2016-2019, pero podría no alcanzar para costos asociados como gastos de administración, impuesto a la renta e IVA. "En todo caso para el año 2019, que nosotros proyectamos pérdidas por concepto GES para las isapres, existe un nuevo periodo de adecuación", dice Beaumont.

El riesgo de la judicialización

Por cada recurso de protección que la isapre pierde, ésta se ve condenada a pagar las costas de los abogados que son $130 mil por causa.

La judicialización ha tenido altos costos para las isapres y el gasto podría ser mayor. En Colmena advierten que una eventual judicialización del GES pone en riesgo la sostenibilidad de toda la industria y amenaza la continuidad de las coberturas de todos los afiliados.

En Consalud, que tiene el 5,2% de su cartera judicializada, dicen estar preparados con estudios técnicos de consultores externos como Bitrán y Asociados para demostrar que el alza es necesaria.

En Banmédica y Vida Tres están más tranquilos porque en términos generales hoy las carteras no presentan demandas por precio porque hace dos años que no suben sus planes por anualidad, comenta Felipe Letelier, quien recuerda que en los cerca de 25 mil juicios por GES que tuvieron en 2013, la Corte Suprema les dio la razón.

EN CRUZ BLANCA -la isapre con más beneficiarios- dicen que entre 2013 y 2016 los costos de las prestaciones y atenciones incluidas en el GES registraron un alza de más de 62% por beneficiario.

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